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MIF Infos n°52

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Célibataire
Divorcé(e)
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Si différent du souscripteur :

Civilité :	Mr Mme Mlle
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Relation avec le souscripteur :
Date d'obtention du permis de conduire :

Si suspension ou annulation de permis au cours des 5 dernières années :

Durée :
Motif :

Antécédents d'assurance :

Nombre d'années d'assurance à titre personnel :

Nom assureur précédent (ou actuel) :

Date échéance contrat :

Coefficient de bonus/malus actuel (ex : 0,50) :

si 0,50 depuis combien d’années :

Si résiliation à l'initiative de l'assureur, motif :

Nombre de sinistres déclarés au cours des 24 derniers mois :

Date :	Part de responsabilité (ex : 50%) :	Nature (ex : bris, corporel, ...) :

Date :	Part de responsabilité (ex : 50%) :	Nature (ex : bris, corporel, ...) :

Date :	Part de responsabilité (ex : 50%) :	Nature (ex : bris, corporel, ...) :

Date :	Part de responsabilité (ex : 50%) :	Nature (ex : bris, corporel, ...) :

Véhicule à assurer :

Date de première mise en circulation :

Type mines (case D.2 ou D.2.1 de la carte grise) :

Marque (ex : Renault) :

Modèle (ex : Laguna II) :

Version (ex : Expression 1.5 l 80 CV) :

Puissance fiscale (ex : 7 CV) :

Énergie :

Essence Gasoil

Usage :

Promenade
Promenade + trajets travail
Promenade + déplacements professionnels réguliers

Code postal et ville du lieu de garage :

Code postal et ville du lieu de travail (réponse obligatoire si usage 2 ou 3 coché) :

Garanties souhaitées (si plusieurs formules cochées, vous obtiendrez une proposition tarifaire pour chacune des formules cochées) :

	Formule Économique (formule « au tiers sans vol ») (assurance responsabilité civile, défense – recours, assistance + 50 km, garantie du conducteur)
	Formule Essentielle (Formule Économique + incendie, bris de glaces, événements climatiques, catastrophes naturelles)
	Formule Élargie (formule « au tiers avec vol ») (Formule Essentielle + vol)
	Formule Protectrice (formule « tous risques ») (Formule Elargie + dommages au véhicule)

Observations :

Les informations qui vous concernent sont destinées à la société MIF Développement. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"), en vous adressant au siège social de MIF Développement S.A.S. - 23 rue Yves Toudic - 75010 PARIS.